Уретеропиелография.
Этот этап необходим для пункции полостной системы почки через нижнюю группу чашечек и заключается в введении контрастного вещества в мочеточниковый катетер. Выполняется катетеризация почки при помощи катетеризационного цистоскопа. Ретроградная уретеропиелография проводится с использованием круглого типа катетера.
Ориентиры:
Локализация камней и особенности анатомии чашечно-лоханочной системы могут быть изучены с использованием экскреторной урографии.
Пункция полостной системы почки под УЗ-контролем:
Под ультразвуковым контролем производится пункция нижней чашечки почки. После удаления внутренней части (стилета) пункционной иглы, в полостную систему вводится смесь рентгеноконтрастного вещества и физиологического раствора. Многие западные хирурги добавляют в раствор метиленовую синь. Локализация пункционной иглы четко видна при помощи рентгеноскопии.
Проведение иглы в полостную систему почки под рентгеновским контролем:
Следующие рентгенологические признаки позволяют судить о локализации иглы в чашечно-лоханочной системе почки. Их можно использовать при сложностях пункции почки под УЗ-контролем. Но, как правило, пункция полостной системы почки производится лишь с использованием ультразвукового аппарата. Рентгеноскопия используется лишь для контроля локализации иглы и контрастирования чашечно-лоханочной системы почки. В мочеточниковый катетер вводится раствор метиленовой сини, рентгеноконтрастного вещества и физиологического раствора.
Рентгенологические признаки:
- Смещение почки, когда игла касается её капсулы.
- Деформация чашечки, когда игла касается стенки нижней чашечки почки.
- Деформация стенок чашечки при смещении иглы.
Стилет иглы удаляется. Выделение метиленовой сини говорит о локализации иглы в полостной системе почки.
Создание пункционного хода.
Этот этап может осуществляться при помощи следующих инструментов:
- Металлические телескопические дилятаторы.
- Пластиковые дилятаторы.
- Баллонный дилятатор.
Через отверстие в пункционной игле в полостную систему почки проводится струна. В последующем, пластиковыми дилятаторами производится бужирование пункционного хода до 14 Ch . Под рентгеновским контролем в полостную систему устанавливается трехкомпонентная металлическая игла. Удалив стилет иглы, в полостную систему проводится ещё одна («страховая») струна. Одну из струн фиксируем и проводим металлические дилятаторы по «рабочей» струне.
- Телескопические металлические дилятаторы. Эта техника наиболее эффективна. Рекомендуем пользоваться металлическими телескопическими дилятаторами при чрезкожной нефролитолапаксии. Проведение дилятаторов проводится под рентгеновским контролем. Каждый последующий дилятатор больше по диаметру, проводится в полостную систему почки вращательными движениями.
- Пластиковые дилятаторы. При этом варианте дилятации производится последовательная смена дилятаторов на большие по диаметру.
- Баллонные дилятаторы.
Последним вводится полый тефлоновый кожух « Amplatz » диаметром 28 по Шарьеру. По « Amplatz » трубке вводится нефроскоп и производится осмотр лоханки. Обнаружение камня возможно лишь в условиях непрерывной перфузии жидкости. Для ирригации примеяется физиологический раствор и(или) раствор фурацилина (1 : 50000). Во время нефроскопии, при необходимости, можно воспользоваться ренген-телевизионным экраном, для уточнения локализации конкремента и расположение нефроскопа по отношению к нему.
Визуализация камней почки:
На первом этапе производится аспирация или удаление сгустков крови через нефроскоп. Обычно конкремент виден сразу после удаления сгустков крови. В том случае, если конкремент не виден, необходимо воспользоваться рентгеноскопией. Иногда применяется гибкий эндоскоп.
Фрагментация конкрементов:
Камни небольших размеров удаляются через просвет Amplatz -трубки с использованием щипцов.
Большие камни фрагментируются. Мы используем пневматический литотриптор «Литокласт» для фрагментации крупных коралловидных камней. Камни меньшего диаметра разрушаются ультразвуковым литотриптером Karl Storz .
Нефростомический дренаж:
При успешном окончании операции производится установка дренажа через Amplatz - трубку под рентгеноскопическим контролем. Нефростомический дренаж не должен быть тонким. Необходима его адекватная работа в послеоперационном периоде и компрессия стенок нефростомического канала для профилактики кровотечения.
Среди осложнений, возникающих при нефролитолапаксии, встречаются: перфорация лоханки, потеря доступа в почку, кровотечение, возникновение урогематомы.
Аккуратное манипулирование инструментами, отказ от форсированных движений, выполнение контактной литотрипсии только «на глаз» без соприкосновения зонда литотриптора со стенкой лоханки, а так же надежное дренирование почки и достаточный опыт хирурга, – основные пути профилактики и ликвидации подобных осложнений.