Нейрогенный мочевой пузырь. Диагностика в Омске.

Вопросы диагностики и лечения нарушений уродинамики в последние годы занимают все более значимый удельный вес в программах урологических съездов, конгрессов и конференций. В ряде зарубежных и отечественных урологических журналов выделен специальный раздел, посвященный уродинамике. В этом находит признание того большого значения, которое играют различные нарушения мочевыведения в генезе воспалительных, ретенционных и других заболеваний почек, часто приводящих к хронической почечной недостаточности.

Понятие уродинамики очень широкое. Оно включает выведение мочи на всех уровнях — в почечных бокалах, лоханке, мочеточнике, мочевом пузыре и мочеиспускательном канале. Нарушения уродинамики могут затрагивать все эти уровни, каждое из них может входить в комплекс или иметь самостоятельное значение.

Настоящее сообщение касается расстройств уродинамики, связанных с нарушениями иннервации мочевого пузыря, приводящими к патологическим изменениям его резервуарной и опорожнительной функции.

Сложность и многоэтажность иннервации мочевого пузыря обуславливает, с одной стороны, сложность функциональных взаимоотношений в сфере акта мочеиспускания и его составляющих (удержание и изгнание мочи), а, с другой — крайнее разнообразие механизмов поражения и форм проявления.

Есть еще одна особенность, на которую следует обратить внимание. Поскольку в основе неврогенных расстройств мочеиспускания (НРМ) лежит нарушение непосредственно иннервациоиных механизмов, доминирующее значение в воспроизведении формы НРМ имеет не сам этиологический фактор в применении к нервным механизмам, а уровень и объем их поражения.

Поэтому при одинаковом уровне и объеме поражения самые различные факторы могут вызывать одинаковые клинические проявления.

В самом общем виде этиологические факторы можно сгруппировать следующим образом:

  1. Врожденные дефекты развития.
  2. Воспалительно-дегенеративные заболевания.
  3. Травматические повреждения.

Зона поражения может локализоваться на всех уровнях иннервации мочевого пузыря — корковом, подкорковом, спинальном, периферическом (проводниково-ганглионарном) и пузырном (органном). В соответствии с этим и формы НРМ (нейрогенных расстройств мочеиспускания) могут быть корковоподкорковые, спинальные, периферические и пузырные (органные).

Требует пояснения лишь пузырный уровень. Под этим названием мы понимаем пузырные автономные ганглии, заложенные непосредственно в стенке пузыря.
В норме акт мочеиспускания включает два компонента — накопление мочи в пузыре и ее изгнание. Первый представляет ступенчатую непрерывную адаптацию пузыря к постоянно увеличивающемуся количеству мочи. Адаптация — это рефлекс расслабления детрузора и поддержания сфинктера в состоянии тонического сокращения. Уже в адаптационном рефлексе отчетливо просматриваются реципрокные взаимоотношения. Большинство исследователей считает, что центры и проводящие пути адаптационного рефлекса лежат в рамках симпатического отдела вегетативной нервной системы.

Мы вводим понятие ступенчатой адаптации понимая под этим, что адаптация поочередно включает все ступени афферентной иннервации по мере исчерпания их порога. Все уровни кроме коркового— непроизвольные.

Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что чем выше уровень, тем выше порог адаптации. Произвольный корковый компонент адаптации возникает в результате воспитания, поскольку он включает обязательное волевое торможение и активный пусковой компонент начала мочеиспускания в определенных условиях места.

Внешне дезадаптация проявляется недержанием или неудержанием мочи, отсутствием торможения акта мочеиспускания, незаторможенным пузырем. Эту форму мы так и называем — незаторможенный, дезадаптированный мочевой пузырь.

Второй компонент акта мочеиспускания — изгнание мочи — это рефлекс сокращения детрузора и расслабления сфинктера, в чем опять четко проявляется реципрокность взаимоотношений. Замыкание этого рефлекса, как и адаптация может происходить на всех уровнях, однако, чем выше замыкание, тем совершеннее рефлекс и полнее опорожнение пузыря.

Функционирование рефлекса изгнания мочи происходит в рамках парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Отсутствие рефлекса изгнания, арефлекторность, проявляется задержкой мочи. Мы называем эту форму расстройств арефлекторным мочевым пузырем.

Поскольку изолированное поражение одного из отделов вегетативной нервной системы представить трудно, как правило, хотя и в разной степени, поражаются оба отдела, клинические проявления так же часто носят смешанный характер, страдает как адаптация, так и изгнание мочи. В этих случаях наряду с недержанием мочи может быть и ее задержка.

В качестве причин, вызывающих НРМ выступают врожденные заболевания терминального отдела позвоночника и спинного мозга (дисгенезии, агенезии, спинно-мозговые грыжи, врожденное недоразвитие периферических ганглиев, различные воспалительно-дегенеративные заболевания (миело-менинго-радикулиты, демиелини- зирующие заболевания спинного мозга и периферических нервов, специфические заболевания и опухоли спинного мозга и периферической нервной системы), травма спинного мозга, периферических ганглиев и нервов.

Уже простой перечень показывает сколь разнообразны причины и сколь полиморфен и сложен синдром НРМ.

Жалобы больных при НРМ необходимо делить на первичные и вторичные. Первичные жалобы касаются расстройств мочеиспускания самого различного характера и диапазона, сопутствующих расстройств дефекации и нарушений опорно-двигательного аппарата (изменения походки). Вторичные чаще связаны с нарушениями со стороны почек, развивающейся хронической недостаточностью.

Диапазон расстройств мочеиспускания очень широк. Он включает нарушения позыва (императивный при корковом незаторможенном пузыре и ослабленный, вплодь до полного исчезновения, при всех остальных формах), затрудненное вплодь до полной задержки мочеиспускание и недержание мочи.

Острое критическое развитие таких симптомов как полное исчезновение позыва, полная задержка мочи отмечается только при массивных травмах спинного мозга, сопровождающихся разрывом или разможжением и обширных травмах периферических ганглиев и нервов, например, при операциях на тазовых органах, а так же при некоторых острых заболеваниях ЦНС. В остальных случаях симптомы нарушений мочеиспускания развиваются исподволь. Постепенно притупляется чувство позыва, постепенно нарастает задержка мочи, нарастает затруднение при мочеиспускании, количество остаточной мочи увеличивается, также медленно нарастают явления недержания —- от потерь небольших количеств мочи до постоянного истечения.

Особое значение имеет раннее выявление симптомов нарушения мочеиспускания. Это — медленное начало мочеиспускания, вялость, «автономность» струи мочи, редкое мочеиспускание у детей, потери небольших количеств мочи при напряжении, исчезновение остроты позыва.

Эти ранние малые симптомы должны быть сигналом к полному и детальному обследованию больных в специализированных отделениях.

В дальнейшем позыв может полностью исчезнуть уступив место эквивалентам (чувство тяжести или давления внизу живота, боли внизу живота, давление в прямой кишке), появляются большие признаки задержки мочи — растянутый мочевой пузырь, частое затрудненное не полное мочеиспускание, вялая неуправляемая струя мочи, исход в порадоксальное недержание мочи.

Первичное частичное недержание мочи превращается в полное, появляется постоянная мацерация наружных половых органов.

Сопутствующие первичные жалобы касаются нарушений дефекации (хронические запоры, недержание кала), а так же изменений опорно-двигательного аппарата — отвисание стоп, нарушение походки и т. д. У взрослых больных часты нарушения половой функции.

Вторичные жалобы связаны с возникающими осложнениями се стороны верхних мочевых путей (пиелонефриты, ХПН) и частымр пролежнями.
Анализ нашего большого клинического материала (больны; НРМ) позволяет предложить следующую классификацию НРМ отражающую уровень поражения, этиопатогенез и клинические формы.

1. Корковые формы НРМ

Врожденно-дисгенетические
Травматические Функциональные

2. Спинальные (медуллярные) формы НРМ
Врожденно-дисгенетические
Воспалительно-дегенеративные
Травматические

3. Экстрамедуллярные формы НРМ
Врожденно-дисгенетические
Травматические

4. Органно - ганглионарные формы НРМ
Врожденно-дисгенетические
Воспалительно-дегенеративные
Травматические

В основу клинической группировки положены два основных признака, определяющих первичные жалобы и во многом — дальнейшее течение: арефлекторность мочевого пузыря в одних случая и дезадаптация — в других. Они же определяют и основные внешнние проявления болезни — задержку и недержание мочи.

Приводим рекомендуемую нами схему обследования больных с НРМ.

1. Анамнез жизни:
— Возможная травма в родах (затяжные роды, длительное стояние головки в тазовом кольце, акушерские щипцы)
— Спиномозговые грыжи и другие деформации пояснично-крестцово-копчикового отдела позвоночника
— Травма позвоночника (переломы, ушибы, падание на крестец)
— Перенесенные заболевания нервной системы (менингомиелиты, арахноидиты, выпадение межпозвоночных дисков), особенно сопровождающиеся парезами или параличами ног
— Перенесенные обширные операции на тазовых органах (матка, прямая кишка)
— Нарушения мочеиспускания в прошлом.

2. Анамнез болезни в динамике:
— Характер расстройств мочеиспускания (ослабление или усиление позыва, замена позыва эквивалентами, затрудненное мочеиспускание, задержка мочи, неполное мочеиспускание, недержание и его характер — полное, частичное, неудержание). Динамика расстройств от первых проявлений и состояние их в момент осмотра.
— расстройства со стороны кишечника (запоры, недержание мочи, выпадение прямой кишки), динамика
— расстройства походки, отвисание стоп
— появление пролежней, мацераций
— общие жалобы (сухость во рту, жажда, недомогание, головные боли)
— применявшееся лечение и его результаты.

3. Осмотр:
— Внешний вид (бледность, исхудание), нарушение походки
— рубцы от перенесенных операций (крестец, живот) пролежни. Неоперированные спиномозговые грыжи, незаращение крестцового и копчикового канала
— признаки недержания мочи и кала (мацерации, постоянное истечение мочи, странгуляции от перевязок и т. д.), запах мочи и кала, запачканное белье
— признаки задержки мочи (перерастянутый мочевой пузырь, выделение мочи при давлении на низ живота).

4. Объективное исследование:
Общие, биохимические исследования крови и мочи, клиренсовые пробы (нацелены на выявление признаков хронического пиелонефрита, ХПН, оценку функции почек)
— рентгеновское исследование (контуры положения и размеры поч состояние уретры, состояние пояснично-крестцово-копчикового отдела позвоночника)
— изотопная ренография и ультразвуковое сканирование (функция почек, размеры, гидронефроз)
— цистоскопия (емкость, остаточная моча, трабекулярное зияние устьев мочеточника, зияние задней уретры.
— безаппаратная цистометрия (емкость, позыв, удержание, спастика, боли в поясничной области, скорость вытекания жидкости, подчинение струи волевым усилиям)
— аппаратная сфинктероцистометрия, урофлоуметрия, электромиография, сфинктерометрия прямой кишки
— тщательное неврологическое исследование уровня поражения

Приведенная схема обследования позволяет уточнить формы НРМ, состояние детрузора и сфинкетера, почек, прямой кишки, общее состояние и наметить схему лечения максимально придав патогенетическую основу.

Возможно, Вы искали статью "Запись к урологу высшей категории в Омске с хорошими отзывами"?