Для этой операции обычно используют три или четыре троакара.
Правосторонняя лапароскопическая нефрэктомия:
Размер и положение троакаров следующие:
1. 10-12 мм, по латеральному краю прямой мышцы живота, на уровне пупка или на 2 - 3 см выше. Установке первого троакара предшествует инсуфляция углекислого газа в брюшную полость. После обработки операционного поля, скальпелем выполняется разрез 1 см. В последующем, производится тракция брюшной стенки и пункция брюшной полости иглой Вереша. Непосредственно перед введением следует убедиться в исправности пружинного защитного механизма иглы Вереша и проходимости просвета иглы. Пневмоперитонеум напряженностью от 12 до 15 мм рт.ст. накладывается по стандартной методике. Троакар устанавливается при тракции брюшной стенки.
2. 12 мм, отступая на 5 - 7 см латерально от первого троакара. Ось первый-второй троакар составляет основную "ось" при хирургическом вмешательстве. Положение второго троакара может меняться в зависимости от конституции пациента, но троакар должен всегда помещаться в положение, которое позволяет хирургу комфортно работать.
3. 5 мм, на 2 см медиальнее верхней передней подвздошной ости.
4. 5 мм, ниже края реберной дуги на той же самой линии что и 2, 3 троакары. 3 и 4 должен достаточно быть вдали от 2, чтобы избежать контакта инструментов во время операции.
5. Пятый троакар часто полезен для ретракции печени. Он размещается на 3 см медиальнее четвертого троакара при правосторонней нефрэктомии.
Левосторонняя лапароскопическая нефрэктомия
Размер и положение троакаров следующие:
1. 10-12 мм, по латеральному краю прямой мышцы живота, на уровне пупка или на 2 - 3 см выше. Установке первого троакара предшествует инсуфляция углекислого газа в брюшную полость. После обработки операционного поля, скальпелем выполняется разрез 1 см. В последующем, производится тракция брюшной стенки и пункция брюшной полости иглой Вереша.
Непосредственно перед введением следует убедиться в исправности пружинного защитного механизма иглы Вереша и проходимости просвета иглы. Пневмоперитонеум напряженностью от 12 до 15 мм рт.ст. накладывается по стандартной методике. Троакар устанавливается при тракции брюшной стенки.
2. 12 мм, на 5 - 7 см латеральнее от первого троакара. Ось первый-второй троакар составляет основную "ось" при хирургическом вмешательстве. Положение второго троакара может меняться в зависимости от конституции пациента, но троакар должен всегда помещаться в положение, которое позволяет хирургу комфортно работать.
3. 5 мм, на 2 см медиальнее верхней передней подвздошной ости.
4. 5 мм, ниже края реберной дуги на той же самой линии что и 2, 3 троакары. 3 и 4 должен достаточно быть вдали от 2, чтобы избежать контакта инструментов во время операции.
5. Пятый троакар размещается на 3 см медиальнее четвертого троакара при левосторонней нефрэктомии.
Установка троакара под оптическим контролем обеспечивает безопасность доступа в брюшную полость при наличии спаечного процесса. В настоящее время доступны два троакара с оптическим обтуратором. В 12-мм Visiport (Auto Suture, Норфолк, Коннектикут) используется потайное лезвие, которое выдвигается с конца обтуратора, когда хирург нажимает на триггер (спусковой крючок) на рукоятке специального пистолета. Optiview (Ethicon Endo-
Surgery, Цинциннати, Огайо), 12-мм и 5-мм система использует два заостренных ребра на кончике троакара, для разделения фасций и войти в брюшную полость. Обе системы делают возможным быстрый доступ под прямым контролем зрения, с потенциально меньшим риском повреждения внутренних органов по сравнению "со слепым" введением
троакара.
После вхождения в брюшинную полость оптический обтуратор удаляется, брюшная полость осматривается для исключения повреждения иглой Вереша и производится поиск спаек на том участке, где должен быть размещен второй порт. У пациентов с ожирением, все места расположения троакаров сдвигаются латерально.
Электрокаутерные ножницы можно использовать для иссечения всех спаек с брюшной стенкой до размещения портов. Все троакары подшиваются к коже 2-0 Викриловыми швами, таким образом, чтобы каждый шов располагался на коже на контралатеральной стороне от той, на которой работает хирург, а также чтобы шов не ограничивал движения порта. Через умбиликальный порт вводится 30 градусный лапароскоп. Основные инструменты, необходимые для работы, это 5-мм электрокаутерные ножницы и 5-мм изогнутый диссектор Мэрилэнд ("крючок").
Иногда возникает необходимость в четвертом троакаре для ретракции органа и безопасного выделения ворот почки. Дополнительная ретракция во время левосторонних операций может выполняться с помощью тупого инструмента, проведенного через 5-10-мм троакар, размещенный над лонным сочленением. При правосторонних операциях печень и кишечник могут быть смещены через 3- 5- мм троакар, расположенный по средней линии.