аденома операция

Заболевание, которое связано с ростом стромальной части (переходной зоны и периуретрального отдела) простаты, что приводит к механическим и функциональным расстройствам мочеиспускания. Подробное описание операции.

Общие принципы операции

Общие принципы трансуретральной резекции предстательной железы, операция на простате при ТУР:

Множество особенностей и нюансов описаны для техники выполнения трансуретральной резекции предстательной железы и лечение аденомы. Различные клиники используют немного отличающиеся друг от друга методики операции, однако, много общих принципов применимы к TURP.

Операцию на предстательной железе в Омске Вы можете сделать, обратившись к урологу высшей категории, специалисту с 19-летним опытом, Андрею Олеговичу Хлебову, запись на прием по телефону +79095377482. Вторник, среда, пятница 16.30. Суббота 11.00. Березовая, 1, санаторий "Омский", 306 кабинет. Если у Вас диагностирован рак предстательной железы - мы поддерживаем постоянный контакт с ведущими специалистами-онкологами в Омске, Москве, Швейцарии и Австрии.

Начало операции

Удостоверяются, что пациент размещен на краю операционного стола. Резекция предстательной железы и гемостаз может быть затруднено, если отклонение резектоскопа вниз ограничено краем стола.

аденома операция:
Изменение высоты расположения пациента должно сделать резекцию аденома железы легче и более удобной, облегчить визуализацию.
Если пациент был катетеризован ранее, ирригация уретры позволит убрать налет фибрина в мочевой пузырь, где он не будут мешать визуализации. Этот налет легко убирается при проведении резектоскопа под оптическим контролем с использованием оптического обтуратора.


Инструменты для выполнения ТУР простаты и удаления аденомы.

Очень важно, чтоб операция начиналась с уретроскопии, осмотра состояния внешнего мочевого сфинктера, семенного бугорка, предстательной уретры, шейки мочевого пузыря, предстательной средней доли, треугольника, мочеточниковых отверстий, а также остальной части мочевого пузыря. Этот осмотр важен не только, чтобы проверить отсутствие связанных патологий (например, опухоли мочевого пузыря, уретральные стриктуры, мочепузырные камни), но также и помочь хирургу получить ясное 3-мерное представление определенных анатомических особенностей пациента.

Начальная цистоскопия должна быть выполнена под оптическим контролем, избегая повреждения увеличенных боковых и средних долей предстательной уретры в максимально возможной степени. Их поверхность часто гиперемированна, и они кровоточат легко, что мешает визуализации во время цистоскопии и резекции.

Расстояние между семенным бугорком и ближайшим краем наружного сфинктера сфинктера должно быть тщательно оценено, чтобы лучше судить о дистальных пределах резекции. Несмотря на то, что 10-20 % простаты может быть расположено дистально вне семенного бугорка, особенно в больших "аденомах", семенной бугорок остается дистальным краем резекции в большинстве случаев. При больших объемах некоторые эксперты удаляют апикальную и боковую ткань доли, расположенную смежно или немного дистальнее к семенному бугорку, утверждая, что отказ удалить эту ткань заканчивается неполной резекцией и послеоперационной обструктивной симптоматикой у некоторых пациентов. Однако, риск повреждения мышцы сфинктера довольно высок при резекции в этой области. Таким образом, необходима очень осторожный подход к резекции в этой области.

Помните, где расположен семенной бугорок и не резецируйте его. Без этого анатомического ориентира можно легко потерять ориентацию и повредить мышцу сфинктера, с последующим развитием недержания мочи. Если, во время операции Вы не уверены абсолютно в своем точном местоположении, ориентации или положении относительно семенного бугорка, немедленно прекратите резекцию и переориентируйтесь, находя устойчивый ориентир, такой как шейка мочевого пузыря или семенной бугорок.
Избегайте резекции или коагуляции семенного бугорока. Помимо удаления важного ориентира, это может также привести к болезненной эякуляции в последующем.

Инструменты должны быть тщательно проверены перед операцией.
Запасной резектоскоп, дополнительные режущие петли, резервный аппарат для электрохирургии, инструменты для эндоуретротомии должны быть доступны в случае необходимости.
Для интраоперационной ирригации должен использоваться физиологический раствор 0.9%, чтобы предотвратить внутрисосудистый гемолиз (предпочтительна биполярная электрорезекция простаты). Изотонический состав ирригационной жидкости рассеивает электрический ток, предотвращая сокращение и коагуляцию ткани.
Орошение жидкости должно выполняться при самом низком давлении, при котором возможна визуализация. Это обеспечивает экономию ирригационного раствора и снижает риск поступления жидкости в кровь. Ирригационная жидкость должна быть температуры тела, чтобы избежать гипотермии пациента.
Тубус резектоскопа должен быть хорошо смазан стерильным гелем и проведен при помощи обтуратора, чтобы предотвратить травму уретральной слизистой оболочки или ложного хода.

Ход операции

Как только резекция была начата в определенной области, эта часть резекции должна быть закончена полностью перед переходом к другому местоположению. Выполнению неполной резекции в нескольких долях сразу повышает риск кровотечения, а также поглощения ирригационной жидкости. Кроме того, быстрое завершение операции, в случае необходимости, является затруднительным.

Хирург должен быть готовым закончить процедуру, если у пациента возникают осложнения. Резекцию заканчивают в одной области. Ряд исследователей сообщали об удовлетворительных результатах, когда по крайней мере одна была резецирована. У некоторых пациентов с высоким риском осложнений анестезиологического характера, по мнению некоторых урологов, возможно преднамеренно резецировать лишь среднюю долю и одну боковую долю, чтобы уменьшить время операции.

Проводя резекцию средней доли в шейке мочевого пузыря, удостоверьтесь, что в мочевом пузыре содержится жидкости достаточной количество, чтобы держать заднюю стену мочевого пузыря отдельно от области хирургического вмешательства. Приблизительно 100 мл предотвращают случайное ранение задней стенки мочевого пузыря и перфорацию. Визуально проверьте положение устьев мочеточников, чтобы предотвратить их резекцию.

Как только средняя доля адекватно резецирована, область "внутреннего сфинктера" становится ближайшим пределом резекции. Резецирование дополнительной ткани краниально от шейки мочевого пузыря часто заканчивается созданием дефекта в области треугольника и повышением риска травмы одного или обоих мочеточниковых отверстий.
Если один или оба устья мочеточника резецированы по неосторожности, избегайте использования коагулятора в пределах резекции, чтобы предотвратить рубцовый стеноз устья и возможный гидронефроз. Как правило, резекция устья не приводит к серьезным осложнениям.
Выполняя срезы ткани, делайте относительно небольшие и прямые срезы на 6 часах, благодаря которым поверхность резекции остается плоской, вместо того, чтобы пытаться сделать срезы вогнутыми. Это снижает риск перфорации капсулы предстательной железы в этом месте и проблемы при проведении катетера Foley.
Аденоматозная ткань гипертрофированной предстательной железы обычно грязно-белая и кажется немного зернистой. Ближе к капсуле она изменяется на гладкую, белую, блестящую поверхность с исчерченностью. Эта ткань является пределом резекции потому что попытка резецировать капсулу приводит к осложнениям (в частности, к кровотечению).
Нередко возникает эрекция, как реакция на спинальную анестезию. Бороться с этим осложнением помогает применение альфа-адренергического вазоактивного средства, такого как фенилэфрин (Мезатон). Возможно интракавернозное введение 1% раствора по 1 мл, смешанного с 49 мл физиологического раствора 0.9%.
Резецируя под углом или в местоположении, при котором семенной бугорок не видим, удостоверьтесь, что тубус инструмента находится в устойчивым положении, при котором не будет случайного смещения резектоскопа дистально.
Избегайте резекции больших фрагментов ткани, которая будет находится свободно в мочевом пузыре и которую нельзя отмыть через тубус резектоскопа. Это приведет к необходимости дополнительной резекции мобильных фрагментов в полости мочевого пузыря, что повлечет трату драгоценного времени и повысит риск повреждения мочевого пузыря.
Избегайте избыточного использования коагулятора, потому что это повреждает нормальную ткань, увеличивает послеоперационные ирритативные симптомы, и вызывает рубцевание, особенно в шейке мочевого пузыря.
Немедленно коагулируйте большие кровоточащие сосуды. Не прижигайте сосуды в областях, где будет выполнено дополнительное резецирование.
В случае массивного повреждения венозного синуса не пытайтесь проводить коагуляцию петлевым электродом в этой зоне, поскольку это трата бесценного времени и может усилить кровотечение. Операция должна быть завершена после эвакуации фрагментов ткани и компрессии шейки мочевого пузыря баллоном кататера Foley. При небольшом повреждении синуса можно остановить кровотечение, коагулируя ткань по краям от дефекта шариковым электродом и продолжить операцию.
Не проводите резекцию и коагуляцию "вслепую", при отсутствии видимости. Опасность повреждения капсулы предстательной железы, дефекта стенки мочевого пузыря в области треугольника, резецирования устьев мочеточников или повреждения наружного сфинктера очень высока при плохой визуализации.
Если кровотечение нарушает визуализацию, попытайтесь увеличить поток ирригации или эвакуировать сгустки и резецированные срезы Ellik или иным эвакуатором, затем вновь исследуйте последнюю область резекции. Если эта попытка терпит неудачу, поместите тубус в шейку мочевого пузыря и медленно смещайте и вращайте резектоскоп дистально к семенному бугорку, приближая оптику к стенке простатического отдела уретры. Эта манипуляция может быть выполнена несколько раз под немного измененным углом, пока кровоточащий источник не будет найден и коагулирован.
Оптимальное время резекции составляет меньше чем 60 минут. Частота осложнений увеличиваются резко, если время резекции более 90 минут.

Окончание операции.

Не делают попытку TURP при гиперплазии простаты, если операция продлится более 90 минут. Выполните "открытую" операцию или направьте пациента коллеге с большим опытом в хирургии TURP, или выполните альтернативную процедуру. Если нет возможности закончить всю резекцию через 90 минут, по крайней мере, закончите одну боковую долю, средняя доля (если она увеличена). Это часто заканчивается очень хорошими результатами.
Не выполняйте резекцию проксимально, вне простатического отдела, в треугольник Льето. Как только анатомические ориентиры были идентифицированы, и границы резекции установлены, не резецируйте ткань вне этих границ.
Когда резекция закончена, повторно осмотрите предстательную ямку от семенного бугорка и затем в шейке мочевого пузыря. Флотирующие фрагменты необходимо резецировать.
Чтобы найти маленькие кровоточащие сосуды в конце операции, необходимо замедлить поток ирригации. Это позволяет даже маленькому кровоточащему сосуду становиться видимым для каутеризации.
Когда операция закончена, установите катетер Фолey и удостоверьтесь, что система орошения работает должным образом. Выполняется натяжение катетера на несколько часов.
Катетер Foley 22 Ch должен устанавливаться свободно, проблемы при проведении говорят о недостаточной резекции. При использовании проводника катетер Foley может перфорировать капсулу предстательной железы и оказаться в забрюшинном пространстве. Если Вы не уверены в положении катетера, замените катетер или быстро выполните цистограмму, чтобы проверить его местоположение.
Прежде, чем удалить резектоскоп в конце операции, проверьте, что все значительные кровоточащие сосуды были коагулированы, устья мочеточников и семенной бугорок интактны, внешний сфинктер не был поврежден, и все резецированные срезы были удалены из мочевого пузыря. Убедитесь, что проверили каждый дивертикул мочевого пузыря и освободили их от срезов, которые могут заблокировать катетер Foley в послеоперационном периоде.
Ирригация должна быть прозрачной перед снятием пациента с операционного стола. Любая постоянная гематурия предполагает кровоточащий сосуд, который нуждается в коагуляции. Несколько дополнительных минут, потраченных на гемостатический контроль в конце процедуры, помогут избежать незапланированного возвращения в операционную.